Los pacientes buscan atención de salud mental de su médico, pero encuentran planes de salud que se interponen en su camino

Cuando un paciente anciano visitó el consultorio del Dr. William Sawyer después de recuperarse del coronavirus, la conversación pasó rápidamente del coronavirus a la ansiedad y el TDAH.

Sawyer, que dirigía un práctica de medicina familiar En el área de Cincinnati durante más de tres décadas, dijo que pasó 30 minutos haciendo preguntas sobre los ejercicios y los hábitos de sueño de un paciente, aconsejándolo sobre ejercicios de respiración y escribiendo una receta para medicamentos para el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Al final de la visita, Sawyer presentó una reclamación al seguro del paciente utilizando un código para la obesidad, uno para la rosácea, una afección común de la piel, uno para la ansiedad y otro para el TDAH.

Varias semanas después, la compañía de seguros le envió una carta diciendo que no pagaría la visita. «Los servicios facturados están destinados a tratar una afección de salud del comportamiento», decía la carta, y según el plan de salud del paciente, esos beneficios están cubiertos por una compañía separada. Sawyer debe presentar el reclamo con ella.

Pero Sawyer no estaba en la red de esa empresa. Sawyer dijo que aunque estaba dentro de la red de atención física del paciente, el reclamo de la última visita no estaría cubierto en su totalidad. Pasará al paciente.

Con los problemas de salud mental en aumento durante la última década, y Nuevos horizontes durante la pandemia – allá Pagado Para que los médicos de atención primaria brinden atención de salud mental. La investigación muestra que los médicos de atención primaria pueden tratar a pacientes con depresión leve a moderada Al igual que los psiquiatras – que puede ayudar a tratar escasez a nivel nacional de proveedores de servicios de salud mental. Los médicos de atención primaria también Es más probable que llegue a los pacientes En las zonas rurales y otras comunidades desfavorecidas, la Los estadounidenses confían en ellos Junto a divisiones politicas y geograficas.

Pero la forma en que muchos planes de seguro cubren la salud mental no necesariamente respalda su integración con la atención física.

En la década de 1980, muchas compañías de seguros comenzaron a adoptar lo que se conoce como esculturas de salud conductual. Bajo este modelo, los planes de salud contratan a otra compañía para brindar beneficios de salud mental a sus miembros. Los expertos en políticas dicen que el objetivo era controlar los costos y permitir que las empresas con experiencia en salud mental administraran esos beneficios.

Con el tiempo, han surgido preocupaciones de que el modelo está separando la atención médica física y mental, lo que obliga a los pacientes a navegar por dos conjuntos de reglas, dos redes de proveedores y lidiar con el doble de complejidad.

Los pacientes generalmente ni siquiera saben si su plan de seguro ha deducido hasta que surge un problema. En algunos casos, un plan de seguro importante puede rechazar un reclamo, diciendo que es de salud mental, mientras que la compañía de salud conductual también lo negará, diciendo que es físico.

«Los pacientes son los que terminan con el extremo corto del palo», dijo. jennifer nieve, presidente de relaciones gubernamentales y políticas de la Alianza Nacional sobre Enfermedades Mentales, un grupo de defensa. Ella dijo que los pacientes no están recibiendo la atención integral que probablemente los ayude, y pueden terminar pagando una factura de bolsillo.

Hay pocos datos que muestren con qué frecuencia ocurre este escenario, ya sea pacientes que reciben tales facturas o médicos de atención primaria a quienes no se les paga por los servicios de salud mental. Pero Dra. Sterling Ranson Jr.D., presidente de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia, dijo que ha estado recibiendo «cada vez más informes» sobre el tema desde que comenzó la pandemia.

Los estudios muestran que incluso antes del coronavirus, los médicos de atención primaria tratan casi 40% de todas las visitas Para la depresión o la ansiedad se recetan la mitad de los antidepresivos y ansiolíticos.

Ahora, con el estrés psicológico adicional de una pandemia de dos años, dijo Ranson, «estamos viendo más visitas a nuestras oficinas con preocupaciones sobre ansiedad, depresión y más».

Esto significa que los médicos presentan más reclamos ante las leyes de salud mental, lo que genera más oportunidades de rechazo. Los médicos pueden apelar esta denegación o intentar cobrar los pagos del plan de retención. Pero en una discusión reciente por correo electrónico entre los médicos de familia, que luego se compartió con KHN, aquellos que manejan sus propias prácticas con poco apoyo administrativo dijeron que el tiempo dedicado al papeleo y las llamadas telefónicas para apelar la denegación cuesta más que el reembolso final.

Dr. Peter LippmannUn médico de familia de California le dijo a KHN que en un momento dejó de usar los códigos psiquiátricos en las reclamaciones. Si veía a un paciente con depresión, lo llamaba agotado. La ansiedad se codificó como palpitaciones. Dijo que esa era la única forma de conseguir dinero.

En Ohio, Sawyer y su personal decidieron presentar una apelación ante la compañía de seguros Anthem, en lugar de pasarle la factura al paciente. En llamadas y correos electrónicos, le preguntaron a Anthem por qué negaba la afirmación de tratar la obesidad, la rosácea, la ansiedad y el TDAH. Aproximadamente dos semanas después, Anthem acordó compensar a Sawyer por la visita. Sawyer dijo que la compañía no proporcionó una explicación del cambio, lo que lo dejó preguntándose si volvería a suceder. Si es así, no está seguro de si el pago de $87 vale la pena.

“Todos en todo el país hablan de integrar la salud física y mental”, dijo Sawyer. «Pero si no nos paga para hacerlo, no podremos hacerlo».

El portavoz de Anthem, Eric Leal, dijo en un comunicado a KHN que la compañía trabaja regularmente con médicos que brindan atención de salud mental y física para proporcionar códigos precisos y obtener una compensación adecuada. Escribió que los proveedores con inquietudes pueden seguir el proceso de apelación estándar.

kate perryvicepresidente sénior de Asuntos Clínicos de AHIP, un grupo comercial de compañías de seguros, dijo que muchas aseguradoras están operando Métodos de apoyo Pacientes que reciben atención de salud mental en consultorios de atención primaria, por ejemplo, capacitar a los médicos sobre cómo usar herramientas de detección estandarizadas y explicar los códigos de facturación apropiados para su uso en la atención integrada.

«Pero no todos los proveedores de atención primaria están listos para asumir esto», dijo.

a informe 2021 Del Center for Bipartisan Policy, un grupo de expertos de Washington, D.C., descubrió que algunos médicos de atención primaria combinan la atención de la salud mental y física en sus prácticas, pero «muchos de ellos carecen de la capacitación, los recursos financieros, la dirección y el personal» para hacerlo. .

ricardo franco«A muchos médicos de atención primaria no les gusta tratar la depresión», dijo el copresidente del grupo de trabajo que produjo el informe y director de la Iniciativa Schaffer sobre Políticas de Salud de la Universidad del Sur de California-Brookings. Pueden sentir que está fuera de su ámbito de especialización o que lleva demasiado tiempo.

un estudio Centrándose en pacientes mayores, descubrió que algunos médicos de atención primaria cambian de tema cuando los pacientes están ansiosos o deprimidos y que una conversación típica sobre salud mental dura solo dos minutos.

Frank dijo que los médicos señalan que la falta de pago es el problema, pero «exageran la frecuencia con la que esto sucede». Durante la última década, dijo, se han creado códigos de facturación para permitir que los médicos de atención primaria cobren por los servicios integrados de salud física y mental.

Sin embargo, la división continuó.

Una solución podría ser que las compañías de seguros o los empleadores pongan fin a los abusos de la salud conductual y ofrezcan todos los beneficios a través de una sola compañía. Pero los expertos en políticas dicen que el cambio podría conducir a redes estrechas, lo que podría obligar a los pacientes a salir de la red para recibir atención y pagar de todos modos con su propio dinero.

Dra. Madhukar TrivediLa atención integrada se reduce a un «problema del huevo y la gallina», dijo un profesor de psiquiatría del Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, que a menudo capacita a los médicos de atención primaria para tratar la depresión. Los médicos dicen que brindarán atención de salud mental si las compañías de seguros la pagan, y las compañías de seguros dicen que la pagarán si los médicos brindan la atención adecuada.

Los pacientes, de nuevo, pierden.

«La mayoría de ellos no quieren ser enviados a especialistas», dijo Trivedi. Entonces, cuando no pueden obtener atención de salud mental de su médico de cabecera, a menudo no la reciben en absoluto. Algunas personas esperan hasta llegar a un punto de crisis y terminan en la sala de emergencias, una preocupación creciente. Niños y adolescentes en particular.

«Todo se está haciendo tarde», dijo Trivedi. “Es por eso que hay más crisis y más suicidios. Hay un precio por no ser diagnosticado o recibir el tratamiento adecuado a tiempo”.

Este artículo fue reimpreso de khn.org Cortesía de la Fundación de la Familia Henry J. Kaiser. Kaiser Health News, un servicio de noticias editorialmente independiente, es un programa de Kaiser Family Foundation, una organización de investigación de políticas de atención médica no partidista que no está afiliada a Kaiser Permanente.